بررسی اتهامات دریافت هزینه از مدیکر برای خدمات ارائه‌نشده در بیمارستان کالگورلی

ارجاع وزارت بهداشت به نهاد ضدفساد پس از اتهام «دبل بیلینگ»

وزیر بهداشتِ استرالیای غربی، Meredith Hammat¹، پس از انتشار گزارش‌هایی درباره اتهام تقلب سازمان‌یافته در مدیکر در Kalgoorlie Health Campus²، بخش خود را به Corruption and Crime Commission (CCC)³ ارجاع داد. در این گزارش‌ها مطرح شده که Kalgoorlie Regional Hospital⁴ و پیمانکار تصویربرداری پزشکی آن، Apex Radiology⁵، احتمالاً برای برخی خدمات تصویربرداری، هم از بودجه‌های دولتی استفاده کرده‌اند و هم هم‌زمان برای همان خدمات، بازپرداخت‌های مدیکر را مطالبه کرده‌اند.

آنچه در اتهام‌ها مطرح شده است

محور اصلی ادعاها این است که در بیمارستانِ دولتی، اسکن‌ها با تجهیزات و خدماتی انجام شده که گفته می‌شود از مسیرهای دولتی تأمین مالی می‌شده، اما هم‌زمان برای همان اقدام‌ها، درخواست بازپرداخت مدیکر هم ثبت شده است؛ موضوعی که می‌تواند به ایجاد درآمد اضافی از منابع فدرال منجر شود.

در جزئیات گزارش‌ها، چند نمونه مشخص مطرح شده است:

• ادعای ویزیت متخصص بدون انجام ویزیت: گفته شده برای کُدهای 104 و 105 مدیکر (مرتبط با مشاوره متخصص)، بازپرداخت مطالبه شده در حالی که برخی بیماران عملاً متخصصی را ملاقات نکرده‌اند.

• استفاده از شماره ارائه‌دهنده پزشکان برای صدور صورتحساب: بر اساس مکاتبات داخلی، ادعا شده از شماره‌های ارائه‌دهنده مدیکرِ رادیولوژیست‌ها برای ثبت نادرست برخی صورتحساب‌ها استفاده شده و این مسئله می‌تواند پزشکان را در معرض مسئولیت بازپرداخت قرار دهد.

• بحث درباره پوشش مسئولیت/غرامت: ایمیل‌های داخلی نشان می‌دهد در مقطعی این تصور وجود داشته که WA Country Health Service (WACHS)⁶ مسئول بازپرداخت‌های احتمالی ناشی از تخلف در صورت ممیزی باشد و حتی موضوع «ایمن‌سازی/پوشش دادن رادیولوژیست‌ها» برای ادامه روند صورتحساب‌گذاری مطرح شده است.

ایمیل‌ها و یادداشت داخلی؛ محور هشدارها

طبق گزارش ABC News⁷، یک یادداشت داخلی از Integral Diagnostics⁸ (شرکت مادرِ Apex Radiology⁵) که در June 4 منتشر شده، درباره مواردی صحبت کرده که در آن رادیولوژیست‌ها برای امکان‌پذیر شدن بازپرداخت مدیکر، ارجاع‌ها را امضا/هم‌امضا کرده‌اند؛ در حالی که خدمت ارائه‌شده «واجد شرایط» برای bulk billing نبوده است. در همان یادداشت، هشدار داده شده که هم‌امضای ارجاع‌ها بدون دخالت مستقیم در درمان بیمار می‌تواند با الزامات مدیکر ناسازگار تلقی شود و از رادیولوژیست‌ها خواسته شده از این کار خودداری کنند مگر این‌که به‌عنوان متخصصِ درمان‌گرِ مسئول، مستقیماً در مراقبت بیمار نقش داشته باشند.

همچنین، ایمیل داخلی دیگری از WACHS⁶ (با تاریخ June 3) به کارکنان یادآوری کرده که باید قوانین صورتحساب‌گذاری رعایت شود و چند نمونه از رفتارهای نامناسب را مثال زده است؛ از جمله «هزینه‌کرد برای مشاوره رادیولوژیست که رخ نداده» و «دبل بیلینگ برای سی‌تی‌اسکن».

واکنش دولت و مسیر ارجاع‌ها

در گزارش‌ها آمده که در ابتدا، وزارت بهداشت و وزیر، وجود مشکل جدی را رد کرده و گفته بودند موضوع «به‌طور کامل بررسی شده» و نشانه‌ای از تخلف پیدا نشده است. اما پس از ارائه اطلاعات و مکاتبات داخلی، Meredith Hammat¹ موضع خود را تغییر داد و اعلام کرد: «با توجه به اطلاعات جدید… مشاوره گرفته‌ام و ارجاع‌های لازم را انجام خواهم داد.»

علاوه بر ارجاع به CCC³، اعلام شده WA Health⁹ موضوع نگرانی‌های احتمالی درباره صورتحساب‌گذاری تصویربرداری تشخیصی را به Commonwealth Department of Health, Disability and Ageing¹⁰ هم اطلاع داده است.

مواضع شرکت و واکنش‌های سیاسی

Ian Kadish¹¹ مدیرعامل Integral Diagnostics⁸ در گفت‌وگو با ABC⁷ گفته است شرکت در حال حاضر از «صورتحساب‌گذاری نادرست» مطلع نیست، اما اعلام کرده ادعاها را بررسی می‌کند و از هرگونه پرس‌وجو یا بررسی دولتی حمایت خواهد کرد.

در سطح سیاسی، Libby Mettam¹² وزیر سایه بهداشت، تأخیر دولت در واکنش را زیر سؤال برده و گفته این نگرانی‌ها پیش‌تر در پارلمان مطرح شده بود. او همچنین خواستار شفافیت بیشتر درباره این‌که وزیر چه زمانی از نگرانی‌ها مطلع شده و چه اقداماتی انجام داده است.

پاورقی نام‌های انگلیسی
¹ Meredith Hammat
² Kalgoorlie Health Campus
³ Corruption and Crime Commission (CCC)
⁴ Kalgoorlie Regional Hospital
⁵ Apex Radiology
⁶ WA Country Health Service (WACHS)
⁷ ABC News
⁸ Integral Diagnostics
⁹ WA Health
¹⁰ Commonwealth Department of Health, Disability and Ageing
¹¹ Ian Kadish
¹² Libby Mettam