هشدار پزشکی قانونی به خدمات آمبولانس SA پس از مرگ یک بیمار

کرونرِ ایالت تغییرات فوری برای آمبولانس SA خواست

کرونرِ ایالتِ ساوت استرالیا¹ پس از بررسی مرگ دیوید لو² اعلام کرد یک امدادگر درک «اشتباهی» از اختیار قانونی خود برای ورود اجباری به یک خانه داشته و همین موضوع باعث تأخیر در ورود به محل شده است.

طبق یافته‌های کرونرِ ایالت، دیوید ویتل³ در روز دوشنبه نتایج بررسی را درباره مرگ مرد ۶۴ ساله، دیوید لو²، منتشر کرد؛ فردی که در ۲۵ فوریه ۲۰۲۰ در خانه‌اش و در شرایطی که دچار عوارض قلبی و مشکلات سلامتی از جمله دیابت و چاقیِ شدید بود، جان باخت.

این تحقیق که جلسات آن در دسامبر ۲۰۲۴ برگزار شد، روندها و دستورالعمل‌های سرویس آمبولانس ساوت استرالیا (SAAS)⁴ در مواجهه با ورود اجباری به ملک را بررسی کرد و به‌طور خاص روی عواملی تمرکز داشت که باعث «تأخیر در ورود» شد.

در گزارش آمده است مراقب دیوید لو² پس از تماس تلفنی با او با SAAS⁴ تماس گرفت؛ چون دیوید لو² «شدیداً مضطرب» به نظر می‌رسید و از درد ناله می‌کرد. در ادامه، به گفته کرونر، تلفن ظاهراً از دست او افتاد و تماس ناگهانی قطع شد. با وجود حضور نسبتاً سریع امدادگر، برای مدتی قابل توجه ورود به خانه انجام نشد.

دادگاه از امدادگر مراقبت‌های ویژه، داریل اسپارو⁵، که بیش از ۲۰ سال سابقه در آمبولانس داشت، شهادت شنید. اسپارو⁵ به تحقیق گفته بود از اختیار ورود اجباری استفاده نکرده، چون مطمئن نبوده دیوید لو² داخل خانه است. در تماس تلفنی پخش‌شده در دادگاه، او گفته بود نمی‌خواهد «با تمام قوا» وارد شود و بعد معلوم شود بیمار آنجا نیست.

همچنین گفته شد مأموران پلیس ساوت استرالیا⁶ بعداً به محل رسیدند و سروان آماندا ویور⁷ باور «محکم» داشت که بیمار داخل خانه است و به کمک نیاز دارد. کرونر نقل کرد که اسپارو⁵ بعدها با مرکز عملیات صحبت کرده و گفته است درباره اینکه آیا باید از «اختیار ورود» استفاده شود یا نه، «کمی جر و بحث» وجود دارد.

بر اساس یافته‌ها، تا زمانی که دختر دیوید لو² به محل نرسید، ورود به خانه انجام نشد. کرونر همچنین گفت پس از پیدا شدن جسد، اسپارو⁵ دوباره تأکید کرده که «مدرک کافی» برای ورود اجباری وجود نداشته است. در گزارش آمده او همچنین گفته بود دیوید لو² آن‌قدر سنگین بوده که حتی اگر وارد هم می‌شد، CPR را شروع نمی‌کرد.

دیوید ویتل³ به داده‌های دستگاه ضربان‌ساز دیوید لو² اشاره کرد و گفت یک کارشناس توانسته زمان مرگ را بین ۴:۱۸ تا ۴:۳۹ بعدازظهر برآورد کند؛ بازه‌ای که طی آن امدادگر بیرون از خانه بوده است. او افزود امدادگر «به نظر می‌رسید هر کاری می‌کند تا ثابت کند بیمار جای دیگری است، در حالی که زمان می‌گذرد» و هنگام ادای توضیحات نیز با دقت به پیامدهای پاسخ‌هایش فکر می‌کرد.

با این حال، کرونر گفت «تعجبی ندارد» که امدادگرانی مانند داریل اسپارو⁵ برداشت دقیقی از اختیار ورود نداشته باشند؛ چون به گفته او، امدادگر گفته بود هرگز دستورالعمل را نخوانده و آن را «به‌مرور و غیرمستقیم» یاد گرفته است.

هشت توصیه برای تغییر رویه و تجهیزات

کرونرِ ایالت در مجموع هشت توصیه ارائه کرد؛ شش مورد خطاب به وزیر بهداشت و رفاهِ ساوت استرالیا¹ و دو مورد خطاب به وزیر پلیس. از توصیه‌های کلیدی، تجهیز همه آمبولانس‌ها و خودروهای SPRINT⁸ به ابزارهای کمک‌کننده برای ورود اجباری و همچنین تجهیز تعداد بیشتری از خودروهای گشت پلیس به چنین ابزارهایی عنوان شد.

در میان توصیه‌ها به وزیر بهداشت، پیشنهاد «مصونیت از مسئولیت» برای SAAS⁴ در موقعیت‌های اضطراری هم مطرح شد تا در شرایطی که ورود فوری لازم است، زمان از دست نرود.

کرونر همچنین گفت SAAS⁴ دستورالعمل «ورود اجباری به ملک توسط افسران آمبولانس» را اصلاح کرده و در آن به بخش مربوط در قانون مراقبت‌های سلامت (Health Care Act)⁹ ارجاع داده است. او این ارجاع را یک بهبود مثبت دانست، اما اضافه کرد متن هنوز دقیقاً حدود و مفاد اختیار قانونی را نقل نمی‌کند و برای استفاده‌کنندگان، به تحقیق بیشتری نیاز دارد.

بر همین اساس، دیوید ویتل³ توصیه کرد این دستورالعمل دوباره‌نویسی شود تا با اختیار قانونی هم‌راستا باشد و در موقعیت‌های فوری، راهنمای عملی برای نحوه استفاده از آن بدهد. او همچنین خواستار اجرای آموزش درباره بخش ۶۱ قانون مراقبت‌های سلامت⁹ شد؛ آموزشی که با سیاست بازنویسی‌شده همراه باشد.

کرونر ضمن ابراز همدردی با خانواده دیوید لو² گفت مرگ او با شرایطی همراه بوده که جنبه تراژیک داشته؛ چون احتمالاً در فاصله چند متریِ امدادگری رخ داده که آموزش دیده و توان کمک‌رسانی داشته است.

دولت ساوت استرالیا¹ در بیانیه‌ای اعلام کرد توصیه‌ها را بررسی خواهد کرد و به خانواده و دوستان دیوید لو² تسلیت گفت. سخنگوی دولت همچنین بیان کرد SAAS⁴ پیش از انتشار رسمی یافته‌های کرونر، برای افزایش آگاهی کارکنان درباره زمان مجاز بودن ورود اجباری، سیاست خود را بازبینی و نسخه اصلاح‌شده را به همه کارکنان ابلاغ کرده است.

پانوشت‌ها (اسامی اصلی)

¹ South Australia

² David Low

³ David Whittle

⁴ South Australian Ambulance Service (SAAS)

⁵ Darryl Sparrow

⁶ SA Police

⁷ Sergeant Amanda Weaver

⁸ SPRINT

⁹ Health Care Act